Co je a co není psychoterapie?

Ještě na začátku 20. století léčili psychiatři téměř výlučně fyzikálními metodami: ponořováním do vody, tělesným cvičením a fyzickou prací. Psychoterapie se rozšířila teprve s rozvojem psychoanalýzy. Přispěla k tomu i 1. světová válka s obrovským zástupem veteránů trpících traumatickými neurózami. Mnoho psychiatrů se tehdy začalo zajímat o nové možnosti psychologické terapie (Hunt, 2000).

Psychoterapie, jak ji chápeme dnes, je záměrné a plánovité léčebné působení psychologickými prostředky s cílem dosáhnout změn v chování a prožívání klienta (pacienta).

Psychologickými prostředky působení rozumíme

• slova, rozhovor
• neverbální chování
• podněcování emocí, korektivní emoční zkušenost
• vytvoření terapeutického vztahu nebo koheze skupiny
• sugesce
• učení
• vztahy a interakce ve skupině aj.

Cíle psychoterapie mohou být definovány konkrétněji na odstranění psychogenně podmíněných obtíží a chorobných příznaků symptomaticky či kauzálně nebo obecněji a ve větším rozsahu na přetvoření osobnosti ve směru správné adaptace či zrání a pomoc při uskutečňování individuálního životního poslání (Kratochvíl, 2002).

K hlavním současným psychoterapeutickým směrům řadíme

1. hlubinnou psychoterapii
2. dynamickou psychoterapii
3. kognitivně behaviorální psychoterapii
4. na klienta – člověka orientovanou (rogersovskou) psychoterapii
5. existenciální a humanistickou psychoterapii
6. eklektická a integrativní pojetí
7. jiné přístupy – transpersonální psychoterapie, komunikační psychoterapie, procesorientovaná terapie, bioenergetika, satiterapie, arteterapie, biblioterapie aj.

Představíme si nyní jednotlivé terapeutické směry z hlediska jejich vůdčích představitelů, základních teoretických východisek, cílů a metod. (Tato část příspěvku je zpracována převážně dle Kratochvíla, 2002, a dalších interních materiálů psychoterapeutickéhovýcviku MOVISA III).

1. Hlubinná psychoterapie

Když neurolog Sigmund Freud na konci 19. století poprvé publikoval, že při léčbě hysteriků slaví větší úspěchy s „mluvící kúrou“ než s fyzioterapií nebo hypnózou, netušil, že se stává zakladatelem proudu, o kterém se bude mluvit jako o tzv. 2. revoluci v psychiatrii*. Ve 20. letech 20. stol. se psychoanalýza stala oblíbeným tématem avantgardy a psychodynamické pojmy si našly cestu nejen do psychologického světa, ale staly se dokonce součástí euro-amerického kulturního povědomí.

Představitelé:

(Freud, Adler, Jung, Stekel, Ferenczi, Reich, Freudová, Mahlerová, Erikson a další)

Základní teoretická východiska psychoanalýzy

Vědomí, předvědomí, nevědomí

Vědomé obsahy psychiky jsou aktuálně přítomné a uvědomované, předvědomé obsahy lze snadno do vědomí převést. Nevědomé obsahy nejsou vědomí přímo dostupné, přestože mají významný vliv na naše chování i na vznik případných neuróz.

Id, ego, superego

Id (ono) koresponduje s popisem nevědomí. Obsahuje pudová přání, která se řídí principem slasti a usilují o své bezprostřední uspokojení. Ego (já) má funkci kontrolní, sebezáchovnou. Pokouší se vypořádat s tlaky z id i superega. Superego (nadjá) vzniká zvnitřňováním autorit, jejich příkazů a zákazů. Jeho působením se objevují pocity viny.

Vývoj libida

Libido (sexuální pud, eros) je základní pudovou silou. Vývoj libida prochází řadou fází, které korespondují s hlavními erotogenními zónami (fáze orální, anální, falická). Dosažení libosti se stává vědomým cílem dětského sexuálního chování. Během falické fáze (mezi 3. – 6. rokem života) prožívají chlapci tzv. oidipovský komplex, dívky Elektřin komplex. Spočívá v eroticky zbarvené náklonnosti k rodiči opačného pohlaví, což je provázeno žárlivostí a nevraživostí vůči rodiči téhož pohlaví. Tento komplex je podle Freuda mezi 5. a 6. rokem kompletně vytěsněn do nevědomí. Následuje období latence, které trvá až do puberty. V ní se začíná formovat období dospělé genitální sexuality.

Metody

Metoda volných asociací

Klient sděluje vše, co jej napadne, pozitivní i negativní myšlenky, a tak postupně přechází do kontaktu s vlastními polovědomými či nevědomými tendencemi.

Analýza snů

Vzhledem k omezené cenzuře vědomí jsou noční sny ideálním materiálem k rozpoznání nevědomých psychických popudů.

Interpretace a analýza odporu

Odpor je chápán jako vše, co brzdí terapeutický proces. Terapeut klienta na tyto tendence upozorňuje a tím pomáhá jejich uvědomění.

Přenos a přenosová neuróza

Přenos a přenosová neuróza se týká vztahu mezi klientem a terapeutem. Terapeut představuje pro klienta projekční plátno, na které si promítá své zkušenosti z jiných významných interpersonálních vztahů. Pozitivní či negativní vztah klienta vůči terapeutovi pak není chápán jako reakce na samotnou osobnost terapeuta, ale jako projekce jiných vztahů, které je třeba analyzovat.

Cíle

• Pochopení vlastních iracionálních motivací – náhled
• Učinit nevědomé vědomým
• Znovu si vybavit traumatizující zážitky a odreagovat je
• Rozšiřovat působení ega na úkor id i superega

2. Dynamická psychoterapie

Dynamická psychoterapie navazuje na psychoanalýzu, překonává však její instinktivismus a pansexualismus (tzn. teorie, že veškeré lidské chování je založeno na sexu). Důraz tedy neklade na vrozené instinkty, ale na sociální faktory a naučené chování (zejména v dětství). Terapeut se zaměřuje na konflikty a neadaptivní projevy klienta v jeho současných interpersonálních vztazích a považuje je za odraz negativních zkušeností z dětství. Pomáhá klientovi porozumět dynamickým vztahům mezi jeho minulými zážitky a současnými postoji. Vede ho k uvědomění si vlastního podílu na opakujících se negativních zkušenostech v mezilidských vztazích.

Představitelé:

Horneyová, Sullivan, Fromm, Alexander a další

Základní teoretická východiska

• Význam nevědomé psychické činnosti a intrapsychických konfliktů
• Důraz na sociální faktory a aktuální interpersonální vztahy (neurotické chování pramení z poruch v lidských vztazích)
• Většina lidského chování je naučená, tedy i měnitelná

Metody

Náhled (sebeexplorace, hledání souvislostí mezi neadaptivním chováním klienta a jeho zkušenostmi z dětství)

Emoční korektivní zkušenost, proces emoční převýchovy

Přenos a protipřenos v terapeutickém vztahu (analýza projekcí a naučených způsobů chování klienta ve vztahu k terapeutovi a naopak tzv. protipřenosu z terapeuta na klienta)

Nácvik chybějících sociálních dovedností

Cíle

• Porozumět vlastnímu podílu na opakujících se problémech
• Dosáhnout náhledu a emoční korektivní zkušenosti
• Nacvičit nové chování na základě opravených postojů
• Zvýšit pacientovu schopnost uspokojovat potřeby způsobem přijatelným pro něj i pro okolí

3. Kognitivně – behaviorální terapie

Směr kognitivně –behaviorální terapie se začal utvářet v 70. letech 20. století. Sám jeho název naznačuje, že je integrací historicky předcházejících přístupů, behaviorálního (zaměřeného na chování) a kognitivního (zaměřeného na poznávací procesy).

Terapeut pomáhá klientovi, aby si uvědomil svůj způsob zkresleného myšlení a dysfunkčního jednání. Systematický rozhovor a úkoly zaměřené na chování pomáhají obojí měnit. Terapie je vnímána jako příležitost pro nové učení a terapeut v roli experta navozuje s klientem vztah aktivní spolupráce. Důležitou součást terapeutického procesu tvoří stanovení konkrétních, měřitelných funkčních cílů a co nejrychlejší směřování k soběstačnosti klienta.

Představitelé:

Mahoney, Meichenbaum (navazují na behaviorální terapii s vůdčími osobnostmi Eysencka a Wolpeho a kognitivní terapii s jejími zakladateli Ellisem a Beckem)

Hlavní teoretická východiska

• Zaměření na přítomnost a pozorovatelné, vědomé procesy
• Teorie učení Konstruktivistické paradigma (lidé si konstruují své vlastní skutečnosti, poznání neodráží „objektivní“ realitu)
• Vztah vzájemné spolupráce mezi klientem a terapeutem

Metody

1. Behaviorální strategie (strategie týkající se chování) sledování a plánování činností (cílem je zapojení klienta do více aktivit, které mu zlepšují náladu)

• kontrola dechu (nácvik pomáhá rychle snížit napětí v situacích, kdy se klient dostává do silné úzkosti)
• relaxace (klient se učí, jak mít příznaky úzkosti pod kontrolou)
• expozice (klient čelí situacím, kterým se dosud vyhýbal, a učí se je lépe zvládat)

2. Kognitivní strategie (strategie zaměřené na naše poznávací procesy – vnímání, pozornost, paměť, myšlení)

• edukace (klient se dozvídá informace o poruše a její léčbě)
• kognitivní rekonstrukce (mapování a změna automatických iracionálních myšlenek)
• kognitivní restrukturalizace (změna hlubších kognitivních schémat, která jsou zdrojem iracionálních automatických myšlenek)

3. Komlexní programy

• nácvik sociálních dovedností
• nácvik řešení problémů

Cíle

• Změna chybných atribucí (připisování příčin a významu vlastnímu či cizímu chování a jiným událostem) a jiných iracionálních přesvědčení
• Změna dysfunkčního jednání
• Směřování k soběstačnosti klienta (krátkost či časová omezenost terapie)

4. Terapie zaměřená na klienta – člověka (rogersovská)

Zakladatel terapie zaměřené na klienta – člověka, Carl Rogers, vyzdvihoval terapeutův lidský přístup před jeho technickými dovednostmi. Vycházel z přesvědčení, že každý člověk je motivován k sebeuskutečnění. Terapeut vytváří bezpečný vztah a v intimním rozhovoru empaticky naslouchá klientově výpovědi o jeho vnitřním světě, respektuje jeho osobnost a podporuje ho v sebeotevření. Tím klientovi uvolňuje cestu k jeho vlastnímu osobnostnímu růstu a realizaci jeho možností.

Z historického pohledu můžeme tento směr zařadit do proudu tzv. humanistické psychologie, který se začal formovat v 60. letech 20. století jako reakce na redukcionistické psychoanalytické směry na jedné straně a behaviorální směry na straně druhé. Orientuje se na vědomé prožívání člověka a zároveň respektuje jeho individualitu a autonomii.

Představitelé:

Rogers

Základní teoretická východiska

Člověk je ve své podstatě dobrý. Veškeré nepřátelské, egoistické a negativní chování je výsledkem nedobrých životních zkušeností. Tendence k sebeuskutečňování je významným motivačním faktorem. Akceptace druhými vede k pocitu bezpečí, vědomí vlastní hodnoty a důvěře ve svět. Pro zdravý rozvoj vnitřních sil je třeba navodit chápající nemanipulující atmosféru důvěrného vztahu vyznačujícího se

• empatií (vcítěním)
• akceptací klienta (terapeut klienta přijímá a respektuje ho bez ohledu na jeho způsob chování)
• kongruencí,opravdovostí (terapeut se chová skutečně, bez přetvářky, neskrývá své skutečné reakce)

Metody

Bezpečný terapeutický vztah

Rozhovor, nedirektivní přístup

Cíle

Sebeakceptace a sebeaktualizace

5. Existenciální a humanistická psychoterapie

Existenciální a humanistická psychoterapie vychází z pojetí jedinečnosti každého člověka. Změřuje se na pomoc lidem v jejich duchovním růstu a v realizaci vlastního duševního potenciálu. Psychoterapeutický proces je individualizovaný, směřuje do budoucnosti, je orientovaný pozitivně a zaměřuje se na dosažení existenciálního smyslu. Klient je veden k tomu, aby překročil orientaci pouze na sebe; cílem je dosažení sebetranscendence (být otevřený sebepřesahujícím hodnotám a cílům). Otázku „Jaký má život smysl?“ má nahradit otázkou „Jaký smysl chci dát svému životu?“ a pak na ni hledat uspokojující odpověď. Existenciální psychoterapie se rozvíjí v Evropě od 50. let 20. stol. , humanistická psychoterapie je vlivným proudem v USA od 60. let 20. století.

Představitelé:

Binswanger, Boss, Frankl, Maslow, Bühlerová, May, Perls

Základní teoretická východiska

• Každá osobnost je jedinečná
• Orientace na vnitřní zážitkový svět jedince
• Čtyři významné problémy života: smrt, svoboda a odpovědnost, existenciální osamění, životní smysl

Metody

Vztah s terapeutem jako jedinečné „setkání“

Hledání životního smyslu, smysl pro heterotelické hodnoty („Kdo má proč žít, dokáže snést téměř každé jak žít“)

Kultivace smyslových zážitků, rozvoj schopnosti plně prožívat a projevovat svoje city, rozvoj fantazie a tvořivosti

Paradoxní intence (klient si má paradoxně přát právě to, čeho se nejvíc bojí; nemůžeme se bát toho, co si přejeme, můžeme volit svou reakci na strach)

Dereflexe (klient, který je zvyklý sám sebe příliš pozorovat, je veden k tomu, aby na sebe zapomněl a věnoval se plně bezprostřednímu prožívání)

Cíle

• Podpora osobního růstu, realizace duševního potenciálu, sebeaktualizace, sebetranscendence, autentičnost
• Podpora schopnosti volit a nést odpovědnost

6. Eklektická a integrativní pojetí

Eklektická psychoterapie využívá různé metody bez ohledu na jejich původní teoretické východisko. Určujícím kritériem pro využití určité metody je osobnost klienta a povaha jeho potíží.

Integrativní přístup se pokouší sjednotit různé teoretické přístupy do vyššího celku a vytvořit nadřazenou teorii, která bude udávat nový směr praxi a výzkumu.

Integrativní terapie se snaží odpovědět na otázky, jaký léčebný postup, kým prováděný a za jakých okolností povede u konkrétního pacienta co nejrychleji a nejšetrněji k cíli.

Představitelé:

manželé Knoblochovi, Yalom, Lazarus, Beutler, Prochaska, Wachtel

Základní teoretická východiska

Teoretická základna ího pojetí čerpá z výsledků současného výzkumu zaměřeného na mapování efektu terapie. Ukazuje se, že na pozitivním výsledku terapie v různých směrech se podílejí následující účinné terapeutické faktory:

• vztah mezi pacientem a terapeutem
• emoční uvolnění
• výklad poruchy
• konfrontace s vlastními problémy
• posílení

Metody

– kombinace různých metod

Cíle

• Přizpůsobit léčebný postup pacientově schopnosti vyrovnávat se s problémy, jednotlivým etapám léčby a aktuálně vzniklým situacím Přehlédneme-li množství jednotlivých terapeutických směrů, které jsme zmínili, ale i ty, o kterých jsme nediskutovali, jistě nás napadnou otázky týkající se účinnosti psychoterapie. Hunt (2000) shrnuje analýzy moderních výzkumů:
• Všechny formy terapie přinášejí užitek asi dvěma třetinám pacientů.
• Některé formy terapie jsou účinnější než jiné při léčbě konkrétních poruch (např. kognitivně behaviorální postupy jsou účinné při léčbě panických poruch a jiných úzkostných stavech, skupinové terapie při poruchách osobnosti).
• Nejdůležitějším činitelem účinné psychoterapie je osobnost terapeuta, zejména jeho schopnost vytvořit vřelý, podporující vztah.

3.–5. listopadu 2009 proběhl v Moravské zemské knihovně odborný seminář s názvem Biblioterapie v práci veřejných knihoven. Z hlediska výše uvedené charakteristiky jednotlivých terapeutických směrů by bylo jistě zajímavé pokusit se o vymezení diskutované biblioterapie. Portál KISK (Kabinet informačních studií a knihovnictví) ji definuje jako psychoterapeutickou metodu využívající léčebné a podpůrné účinky četby. Knihy považujeme za umělecká díla, takže by se biblioterapie mohla stát součástí skupiny tzv. arteterapií, terapií s cílem dosáhnout pozitivní změny v myšlení, prožívání a chování člověka pomocí uměleckých prostředků. Stejně jako arteterapie v užším slova smyslu (terapie výtvarným uměním), muzikoterapie (terapie hudbou), dramaterapie (terapie divadlem) a taneční terapie může být vedena jako pasivní nebo aktivní. Pasivní biblioterapie je primárně zaměřena na četbu, tedy na identifikaci s hrdinou, uvědomění si významu prožívané situace a reflexi způsobů řešení zátěžových situací. Aktivní biblioterapie využívá vlastní písemnou tvorbu klientů (deníky, blogy, povídky, básně a jiné).

Domnívám se, že využití četby literárních děl v psychoterapii je velmi cenné. Jako psycholožka sama vítám uveřejněné seznamy knih, které jsou doporučeny pro děti či dospělé při zvládání nejrůznějších zátěžových situací. Mnoho dospívajících spontánně využilo a využívá pro oporu svého sebepojetí a prohloubení sebepoznání psaní deníků.

Na druhé straně je třeba si uvědomit, že to, že si přečtu nebo doporučím vhodnou knihu, ještě neznamená, že jsem provedla psychoterapii. Např. i taneční terapie, se kterou mám zkušenosti, rozlišuje vlastní taneční terapii a terapeutický tanec. Pokud si se skupinou zatančíme kruhové, africké nebo břišní tance a v dobré náladě odcházíme domů, měla naše aktivita sice podpůrný efekt, ale nešlo o psychoterapii. Psychoterapie je mnohem komplexnější proces, který kombinuje sebepoznání, sebeuvědomění, odkrývání problémů a náhled na ně, hledání nových způsobů jednání, nácvik, snížení napětí, dosažení žádoucí změny atd. (viz výše). Takovou sílu pouhé přečtení knihy většinou nemá, stejně jako takovou sílu nemá pouhý poslech hudby, pohled na výtvarné dílo nebo shlédnutí činohry či baletu. To vše jsou podpůrné prostředky, které psychoterapeutický proces rád využívá ke svému obohacení.

Umím si představit, že určité formy psychoterapeutického procesu by se mohly o četbu opírat a z ní vycházet (např. humanistické a existenciální směry, logoterapie). I v tomto případě bych však všem uchazečům o roli psychoterapeuta doporučila absolvovat jeden z akreditovaných psychoterapeutických výcviků. Tyto výcviky v rozsahu kolem 700 hodin jsou rozděleny do 3 – 5 let a zahrnují teoretické bloky, sebezkušenost, nácvik dovedností a supervizi.

Literatura:

Hunt, Morton. (2000). Dějiny psychologie. Portál, Praha. Kratochvíl, Stanislav (2002). Základy psychoterapie. Portál, Praha. Interní materiály psychoterapeutického výcviku MOVISA III, 2009. http://kisk. phil. muni. cz/wiki/Biblioterapie

* O první revoluci v psychiatrii se hovoří v souvislosti s francouzským lékařem P. Pinelem. R. 1793 byl pověřen Národním konventem, aby provedl reformu v péči o duševně choré. Pinel dal duševně chorým sejmout pouta, začal se starat o jejich lepší životní podmínky a dokonce začal zavádět léčbu prací i léčbu psychologickými prostředky (např. užíval prvotní formy psychodramatu). P. Pinel je pro svou práci považován za zakladatele oboru psychiatrie. Za druhou revoluci v psychiatrii je považováno dílo S. Freuda, které na začátku 20. století podnítilo vznik vlivného proudu psychoanalýzy. Za revoluční je považován Freudův důraz na psychologické prostředky léčby, dále orientace na nevědomé procesy a sexualitu. Třetí revoluční vlnu přináší do psychiatrie léčba psychofarmaky od poloviny 20. století.